企业名称

法定代表人

姓名

手机

身份证号

委托代理人

姓名

手机

身份证号

经营场所（请按标准地址填报）

地址

      □未取得房屋产权证明

使用面积     

所有权人

手机

身份证号

经营场所法定用途

□住宅用房                    □商业用房

风险提示：1、经营劳务派遣业务必须先行取得劳务派遣行政许可，未经许可从事劳务派遣经营业务，属于违法行为。2、劳务派遣机构未经行政许可，擅自从事职业中介活动的，属于违法行为。3、根据《广东省工资支付条例》有关规定，租用场地经营者拖欠工资逃匿的，业主（房屋所有权人）需要垫付临时生活费。

申请人承诺：已取得房屋所有权人（不含二手房东及再转手房东）书面同意，对上述经营场所的地址、面积、房屋所有权人的真实性负责，已知悉并承担因填报虚假信息等行为造成的一切后果。

（法定代表人签字、公司盖章）：

年     月    日

房屋所有权人承诺：本人为该房屋所有权人、非二手房东及再转手房东，该房屋未取得房屋产权证明，已知悉并愿意承担可能出现各种风险和法律责任。

（房屋所有权人签字、盖章）：

年     月    日

镇人民政府、街道办事处、园区管委会、村（居）委会证明

兹证明            为该经营场所房屋所有权人，不是二手房东及再转手房东，该房屋未取得房屋产权证明。

经办人签字：

负责人签字（盖公章）：

年     月    日